醫(yī)保服務(wù)再升級 數(shù)智賦能“一件事”

近年來，市醫(yī)保局依托數(shù)智賦能助推醫(yī)保便民舉措落地，不斷提升“高效辦成一件事”服務(wù)質(zhì)效。

以智賦能，加快數(shù)智場景應(yīng)用。多次開展“走流程，找堵點”活動，確保參保群眾通過掃描醫(yī)保碼即可無障礙進行掛號、診間核驗身份、取報告、結(jié)算、取藥等，減少等待時間，提升服務(wù)質(zhì)效。推動醫(yī)保結(jié)算由“碼上辦”向“刷臉辦”升級，為提升參保群眾就醫(yī)購藥便捷度，方便無智能手機的老人、兒童進行醫(yī)保碼激活、刷臉支付、參保查詢等操作，全市定點醫(yī)療機構(gòu)共配備793臺刷臉終端設(shè)備。截至今年3月底，全市終端刷臉結(jié)算118.87萬次、終端掃碼結(jié)算2115次，醫(yī)保碼結(jié)算率達57.17%。拓展由“窗口結(jié)算”向“床邊結(jié)算”轉(zhuǎn)變，升級醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算服務(wù)，完成移動支付床邊結(jié)算改造，實現(xiàn)“零跑腿、零等待”。截至今年3月底，34家定點醫(yī)療機構(gòu)完成移動支付改造，移動支付結(jié)算27.24萬筆。

以智提速，提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率。持續(xù)優(yōu)化線上辦理流程，推出異地就醫(yī)備案“掌上辦”“網(wǎng)上辦”等業(yè)務(wù)，滿足群眾足不出戶辦理醫(yī)保需求。截至今年3月，已落地實施82項網(wǎng)辦功能，單位網(wǎng)廳辦理88萬件，個人網(wǎng)廳辦理980萬件，部署47臺醫(yī)保自助服務(wù)一體機，共點擊40235次。積極推廣OCR智能審核子系統(tǒng)使用，助力業(yè)務(wù)經(jīng)辦智慧化升級。截至今年3月，共通過OCR報銷辦件1980筆，使用電子票據(jù)手工零星報銷1268筆。推行生育津貼“免申即享”服務(wù)模式，根據(jù)系統(tǒng)推送信息，主動核定，將生育津貼直接撥付至女職工社保卡內(nèi)，實現(xiàn)免申報、零跑腿、快到賬，目前已有846名女職工享受“免申即享”帶來的便利，累計發(fā)放生育津貼1928萬元。

以智聚力，深化數(shù)據(jù)要素運用。主動對接人社、民政、公安等部門，搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)資源池，建立關(guān)聯(lián)部門數(shù)據(jù)歸集、整合、共享、應(yīng)用的數(shù)據(jù)資源體系。按月分析全市定點零售藥店醫(yī)保基金使用、慢特病購藥、門診統(tǒng)籌等數(shù)據(jù)；按季度分析全市異地就醫(yī)、慢特病就醫(yī)的整體運行情況；按年度編寫各類醫(yī)保基金運行分析報告。通過對醫(yī)療費用、藥品使用、患者行為等數(shù)據(jù)的監(jiān)測分析，掌握醫(yī)?；疬\行情況，為政策制定提供量化數(shù)據(jù)支持，保障政策準確執(zhí)行落地，同時優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升異地就醫(yī)服務(wù)水平，提高醫(yī)保資金使用效率。

以智增效，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式。完善事前提醒、事中審核、事后監(jiān)督的全過程監(jiān)管機制，充分利用監(jiān)管平臺力量，織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。同時，依托醫(yī)保數(shù)據(jù)資源池，開展血友病高頻購藥調(diào)查、人工耳蝸就醫(yī)軌跡追蹤、疑似社保掛靠行為監(jiān)測、年度超50萬元醫(yī)療費用等專項主題數(shù)據(jù)調(diào)研，結(jié)合調(diào)研情況進行專項核查。2024年，共追回違規(guī)本金3673.21萬元（含自查自糾退回1060.87萬元），追回違約金316.43萬元，行政罰款741.70萬元，共計追回金額4731.34萬元，其中兩起涉及欺詐騙保案件已移交公安部門。

市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，將進一步把監(jiān)管業(yè)務(wù)要素和規(guī)則提煉需求細分至計算機可識別、可運算的語言，在監(jiān)管主體、違反條例和行為模式等維度的基礎(chǔ)上，按照時間、頻率、金額等要素分類拆解，通過數(shù)據(jù)篩查、比對、碰撞，積極主動發(fā)現(xiàn)線索，維護醫(yī)保基金安全，守好人民群眾的“救命錢”。